Raporteaza o Reactie Adversa
1
Pacient

Date generale despre pacient

Sex *
kg
cm

Adresa

Deprinderi nocive

Alte date

Alergii *
2
Reactie

Descrieti va rog reactia adversa

Cand au fost urmarite simptomele descrise?

3
Produs

Descrieti produsul pe care il suspectati ca a produs reactia adversa

Descrieti cum ati folosit acest medicament

Indicati cand ati luat acest medicament

Ati mai folosit anterior acest medicament

4
Alte medicamente

Ati mai folosit alte medicamente *

5
Masuri

Descrieti ce masuri au fost luate in legatura cu aceasta reactie *

Cum se simte persoana care a suferit reactia adversa la moment? *

6
Contacte

Cine a completat formularul? *

Indicati datele Dvs de contact

Sunteti de acord sa fiti contactat in caz daca vom avea nevoie sa aflam mai multe detalii despre acest caz? *

7
Sumar
Informatii despre pacient
Date generale
Adresa
Deprinderi nocive
Alte date
Descrierea reactiei adverse
Descriere #1

Gravitate

Medicamentul suspectat de a produce reactia adversa
Descrierea medicamentului
Cum a fost administrat medicamentul
Cand a fost administrat medicamentul
Medicamente utilizate concomitent
Masuri intreprinse
Starea actuala
Cine a completat formularul?
Raportor
Date de contact
Acord de a fi contactat
Declarație de confidențialitate: datele personale de identificare ale pacientului și ale raportorului vor fi păstrate în confidențialitate. Personalul serviciului de farmacovigilenta nu va dezvălui aceste date ca rezultat al unei solicitări din partea publicului. Trimiterea acestui raport nu implică în mod direct concluzia că personalul medical, producătorul sau produsul medicamentos au determinat sau au contribuit la apariția reacției adverse.