Сообщение о Нежелательной Реакции
1
Пациент

Общие данные

Пол *
кг
см

Адрес

Вредные привычки

Другие данные

Аллергия *
2
Нежелательная реакция

Опишите, пожалуйста, нежелательную реакцию

Когда описанные симптомы проявились?

3
Лекарственное средство

Опишите лекарственное средство которое считается причиной данной реакции

Как применялось лекарство

Укажите когда применялось лекарственное средство

Было применено данное лекарственное средство ранее

4
Другие лекарства

Были ли применены другие лекарственные средства *

5
Меры

Опишите какие меры применялись в связи с данной нежелательной реакцией *

Как на данный момент чувствует себя лицо у которой проявилась данная реакция? *

6
Контакты

Кто заполнил данную анкету? *

Укажите ваши контактные данные

Мы бы хотели с вами связаться в случае если будут необходимы дополнительные данные об этом случае. Вы согласны? *

7
Резюме
Данные о пациенте
Общие данные
Адрес
Вредные привычки
Другие данные
Описание нежелательной реакции
Описание #1

Тяжесть

Подозреваемое лекарство
Описание лекарства
Как применялось лекарство
Когда применялось лекарство
Сопутствующее лечение
Принятые меры
Текущее состояние
Кто заполнил данную анкету?
Сообщил
Контактные данные
Согласие на дальнейшее сотрудничество
Заявление о конфиденциальности: личные идентификационные данные пациента и репортера будут храниться в тайне. Сотрудники фармаконадзора не будут разглашать эти данные по запросу общественности. Отправка этого сообщения не означает прямое заключение, что медицинский персонал, производитель или лекарственное средство вызвали или способствовали возникновению неблагоприятной реакции.